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前列腺癌指南

浏览: 作者: 来源: 时间:2020-07-23 分类:公司新闻
前列腺癌指南


一、概述
在世界范围内,前列腺癌在所有的男性发病率居第二位的恶性肿瘤。前列腺癌在美国的发病率比肺癌,成为第一个男性健康的危害更大。前列腺癌在亚洲的发病率远低于西方国家,但近年来呈上升趋势,且增长速度比欧美国家要快。据美国国家癌症中心,前列腺癌自2008年起成为男性泌尿系统的最高发病率在2014年为9.8 / 10万的发病率,排名第6位的癌症,男性发病率排名;死亡率达4.22 / 10万在所有男性恶性肿瘤位列第9。值得注意的是,前列腺癌在我国的发病率有城市和农村地区之间有很大的区别,尤其是在大城市的发病率较高。 2014年,前列腺癌的城市和农村地区的发生率分别为13.57 / 10万5.35 / 10万人。
从发病年龄结构来看,我国发展城市农村地区自60岁开始不断出现前列腺癌的发病高峰,而在中国美国高峰年龄段由50岁开始。上海市男性前列腺癌发病率在65岁以后能够显著水平高于香港和台湾问题地区。由于家庭人均使用寿命的延长,目前对于上海市65岁以上分析人口数量已经占总人口的10%以上,可以通过预见前列腺癌的绝对发病数将出现井喷性增长。
此外,前列腺癌患者分期我国宪法和西方国家有很大差别。以美国为例,在确诊的近91%的患者前列腺癌的新发病例临床局限性前列腺癌,一线治疗这些患者根治性手术或根治性放疗,接受标准治疗预后较好后的5-年存活率接近100%。此外,我国在诊断时新的情况下,只有30%的患者的临床本地化,而其余的患者,这些患者的局部晚期或广泛转移无法接受局部根治性治疗,预后较差。
二、危险因素
前列腺癌的病因及发病风险机制具有十分重要复杂,其确切病因尚不明确,病因学研究结果显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素如环境影响因素、饮食行为习惯等有密切相关关系。
(一)遗传因素及年龄
 前列腺癌的发病率在不同种族之间差异很大,黑人发病率最高,其次是白人和亚洲人发病率最低,这表明遗传因素是前列腺癌最重要的因素之一。 流行病学研究表明,一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其自身患前列腺癌的风险增加一倍以上;两个或两个以上直系亲属患前列腺癌,相对风险增加到5~11倍,有前列腺癌家族史的患者比有前列腺癌病史的患者早约6~7年。 约9%的前列腺癌患者是真正的家族型前列腺癌,家族型前列腺癌是指三个或三个以上亲属的疾病或至少2个早期发病,患者发病时年轻,43%的患者≤55岁。
前列腺癌的发病率与年龄密切相关。 前列腺癌的发病率随年龄增长而增加。 年龄越大,发病率越高。
(二)外源性因素
流行病学资料表明前列腺癌的发病率将增加显著后移居美国亚裔美国人口,这表明地理环境和饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病率。
目前,有关国家前列腺癌的外源性危险环境因素我们仍在进行研究中,部分重要因素仍在存在争议。酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素,同时与前列腺特异性死亡率相关。过低或者成本过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关,尤其是高级别前列腺癌。阳光暴露能适当方式增加一些维生素D的水平,可以有效降低公司前列腺癌的患病风险。油炸食品的摄入与前列腺癌的发病机制相关。在前列腺癌低发的亚洲其他地区,绿茶的饮用量相对具有较高,流行病学资料信息显示中国绿茶可能是前列腺癌的预防控制措施方法之一。荟萃分析结果显示胡萝卜素有降低前列腺癌发生率的趋势,然而由于随机对照临床应用研究工作并未能够得出解决上述实验结论。研究学生发现其中维生素E和硒并不能直接影响行业前列腺癌的发病率。对于性腺功能减退的患者,补充雄激素并未得到增加前列腺癌的患病风险。
三,组织病理分类和分级系统
前列腺癌主要好发于前列腺外周带,约占70%,15%~25%起源于移行带,其余5%~10%起源于中国中央带,其中85%前列腺癌呈多灶性生长发展特点。2016年WHO出版的《泌尿功能系统及男性女性生殖组织器官进行肿瘤患者病理学和遗传学》中,前列腺癌临床病理数据类型企业包括腺癌(腺泡腺癌)、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底处理细胞癌以及通过神经调节内分泌治疗肿瘤研究等等。其中对于前列腺腺癌占主要组成部分,因此他们通常需要我们自己所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。
 推荐一种Gleason评分系统用于前列腺腺癌的病理分级。 根据此评分体系,将前列腺癌组织分为一级分级区和二级分级区,每个区域进行5级分级,并加入一级分级区和二级分级区的Gleason分级值,得到总分,即为分化程度。
格里森评分系统是目前世界上应用最广泛的前列腺癌分级系统。 自2004年版本发布以来,对其进行了多次修订,详见 who 新分类(图1) ,结果如下: 1级格里森是一种边界清晰的肿瘤结节,由密集排列但分离的腺体组成,2级格里森拥有属性微浸润周围正常组织,腺体松散排列,异型性超过1级; 3级腺体大小、形态不同,4级腺体形状不规则,浸润性生长明显,但各腺体不独立融合,管腔清晰,细胞环状排列中间无腺腔,gleason 5级腺体排列不明显,腺管排列成实巢或单排或双排细胞。
图1格里森评分系统
Gleason评分系统还需我们遵守国家以下基本原则:①Gleason评分2~5分不适以及用于提高穿刺患者活检作为标本分析诊断中,且在其他方式方法切除手术标本中也应慎用;②筛状腺体归为Gleason 4级;③肾小球样结构的腺体数量应为Gleason 4级;④黏液细胞腺癌的分级管理应根据影响其生长方式需要进行研究判断,而不是均归为Gleason 4级;⑤Gleason 4级除包括筛状结构和肾小球样结构外,一些社会分化能力较差的腺体和融合的腺体也应归为Gleason 4级;⑥出现治疗粉刺样坏死即可为Gleason 5级;⑦导管连接腺癌中的筛状和乳头状为Gleason 4级,PIN样导管腺癌则归入Gleason 3级,伴有坏死者为Gleason 5级;⑧在高级别其中腺癌中,如果一个低级别成分<5%可以自己被忽视。相反,在穿刺定位活检具有标本中,若有企业高级别成分之间存在,无论其比例没有多少,均应及时计入综合评分。⑨在根治环境标本中,如按网络之前中国标准在Gleason评分为7分(4+3)的组织中发现>5%的Gleason 5级的成分,最终通过评分教师应为Gleason 9分(4+5);仅出现这些少量5级成分时,报第三位评分为5级;⑩经治后的肿瘤发展形态发生改变学生明显,可以不评分。
世卫组织提出前列腺癌的新分类新是在2014年提出了一个新的数据包分类系统根据不同的Gleason评分泌尿外科病理学会(ISUP)的基础上的共识会议,并呼吁前列腺癌阶段分组(评分组)系统国际协会和前列腺癌疾病的整体风险将被分为五个不同的类别:
1.分级进行分组 1 级:Gleason 评分 ≤ 6,仅由单个企业分离的、形态结构完好的腺体组织组成。
2. 评分组2:Gleason评分3-4=7分,主要由形成良好的腺体组成,较少的形态发生腺体/融合腺体/筛腺。
图3。 3级: 格里森评分4 + 37,主要由发育不良腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成,少数腺体形态良好。
4.分组分类阶段4:Gleason评分4 + 4 = 8; 3 + 5 = 8; 5 + 3 = 8,仅发育异常腺/腺融合/筛状腺体;或者在完整的主腺腺缺乏与化学成分的少量分化的形式;腺分化或缺乏基于组件的形式的具有完整腺少量。
5.分级进行分组5级:Gleason 评分 9-10,缺乏相关腺体可以形成一个结构(或伴坏死),伴或不伴腺体组织形态不同发育产生不良或融合腺体或筛状腺体。
前列腺癌分期系统最广泛使用的是联合委员会(美国癌症联合委员会分期,AJCC)TNM分期,美国癌症分期系统采用2017年第八版开发。
表 1.前列腺癌 TNM 分级管理系统
原发性肿瘤 (T)
临床
TX 原发肿瘤无法评估
T0 没有原发肿瘤证据
 临床隐匿性肿瘤,不能扪及成像
T1a 偶然在5% 或更少的切除组织中被发现
T1b 在 5 % 以上的切除可以组织中偶然的肿瘤细胞病理研究发现
T1c 穿刺组织活检研究证实的肿瘤(如由于 PSA 升高),累及单侧或者双侧叶,但不可扪及
T2触知的肿瘤,密闭前列腺内
T2a 肿瘤主要限于单侧叶的二分问题之一或更少
 t2b肿瘤侵袭了一半以上的单侧叶,但只有一片叶
T2c 肿瘤侵犯两叶
T3肿瘤侵犯外囊,但不固定或与肿瘤相邻
 囊外侵袭(单侧或双侧)
T3b 肿瘤细胞侵犯精囊(单侧或双侧)
T4肿瘤是固定的或侵入其它邻近结构除了精囊:作为外括约肌,直肠,膀胱,提肛肌和/或骨盆壁。
病理 (pT)*
pT2 局限于器官内
pT3 前列腺组织包膜外受侵
 前列腺(单侧或双侧)或膀胱颈的显微侵犯
pT3b 侵犯精囊
Pt4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他结构,如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和 / 或骨盆壁。
*注:有没有病理T1分类。
** 注 : 切缘阳性,由 R1 表示,提示我们可能发展存在一个显微镜下残余部分病灶。
区域淋巴结 (N)
临床
NX 区域淋巴结无法评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移
远处转移 (M)*
M0 无远处转移
M1 远处转移
M1a 非区域进行淋巴结的转移
M1b 骨转移
 其他部位转移,有无骨转移
* 注意: 如有多于一个转移,pmic 会按转移程度最严重程度列为最严重程度。
风险分组
1)非常低的风险:T1c期,Gleason评分≤6 /组类别等级1,PSA <10纳克/毫升,阳性前列腺活检针是小于3,每个销灶≤50%,PSA密度<0.15纳克/毫升/克。
2)低危:T1-T2a,Gleason 评分 ≤ 6/分级进行分组1级,PSA <10 ng/ml
3)的风险偏爱:T2B-T2C,或Gleason评分4 + 3 = 7/2级的数据包分类,或PSA 10-20纳克/毫升正前列腺活检针,但小于50%。
4)中危偏差:T2b-T2c,或Gleason 评分 3+4=7/分级进行分组2级,或Gleason 评分 4+3=7/分级管理分组3级,或PSA 10-20 ng/ml。
 5)高风险:T3A或Gleason评分8分/分级组4,或Gleason评分9-10/分级组5,或PSA>20
6极高危: t3b-t4,或分级组5,或4针以上穿刺活检,gleason 评分8-10 / 分级组4或5。
四、诊断评价
(一)监察及筛查高危人士
前列腺癌的筛查在欧美发达国家发展曾经非常广泛应用开展。比如通过美国世界前列腺癌的死亡率在近些年有所下降,部分原因应归功于中国广泛使用严格的前列腺癌筛查政策。当然,随着社会越来越多的晚期前列腺癌被发现并治疗后,早期前列腺癌的比例要求越来越高,可能导致存在一些少部分学生过度诊断技术以及企业过度诊疗的问题。因此我们目前在欧美市场国家政府有关公司基于组织全体人群的前列腺癌筛查也存在一个很大的争议。然而在当前我国,由于自己未曾开始出现过大数据规模的前列腺癌筛查,人群中应该有相当一定数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例,因此在分析我国作为现阶段,开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐系统对于50岁以上,或者是有前列腺癌家族史的45岁以上就是男性,在充分告知筛查风险的前提下,进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查。
PSA是一种前列腺导管上皮细胞和单链糖蛋白具有丝氨酸蛋白酶活性,主要在精液的合成和分泌,精液液化过程的参与。在正常生理条件下,PSA主要局限在前列腺组织,血清PSA保持在低的水平。血清PSA在游离PSA(F-PSA)两种形式,一部分(10%至40%)存在;一部分(60%至90%)和α-于α1-抗胰凝乳蛋白酶(PSA-ACT)的量小,2-巨球蛋白结合,结合称为PSA(C-PSA)。一般的f-PSA和复合PSA的总和被称为血清总PSA(叔PSA)。当前列腺癌,正常组织的损伤,很多PSA的进入血液循环,使得升高的血清PSA。 2-3天PSA半衰期。
PSA结果的判定:血清总PSA(tPSA)>4.0ng/ml为异常,初次PSA异常者需要进行复查。患者出现血清PSA水平受年龄和前列腺肿瘤大小等因素的影响。
 血清总PSA在4ng/ml-10ng/ml,fPSA有一定的辅助诊断价值。 由于患者外周血f PSA水平与前列腺癌的发生呈负相关,当fPSA/tPSA0.25时。 因此,我国推荐fPSA/tPSA>0.16作为正常参考值。 如果患者tPSA在4ng/m-10ng/ml,而fPSA/tPSA,则应推荐前列腺活检
此外,根据前列腺研究,通过超声或其他方法测量的 psa 密度(psad)越高,患临床重大前列腺癌的风险就越大。 此外,psa 速度(psav)和 psa 倍增时间(psadt)也可以通过时间来计算。 但是,这两项指标在预测预后方面有一定的作用。
由于肿瘤特异性PSA不高,研究人员一直在寻找新的前列腺癌特异性肿瘤标志物。近年来,PSA亚型2(P2PSA)及其衍生物,以及前列腺健康指数(PHI)和其他评价逐渐重视。结果表明,P2PSA与前列腺癌和高等级前列腺癌相关,特别是用于tPSA值4〜10ng / mL的在人口,PHI效力比前列腺癌的tPSA诊断而言,可以减少不必要的前列腺活检的数量。通过PHI的tPSA,游离PSA和P2PSA,以下公式计算:
PHI = p2PSA / fPSA ×
前列腺组织特异性膜抗原(prostrate specific mem-brane antigen,PSMA):PSMA是一种膜结合相关糖蛋白,对前列腺产生良性和恶性肿瘤上皮形成细胞水平均有一个很高的特异度。正常工作男性的血清分析可以检测到PSMA,而前列腺癌以及患者的PSMA值较高。PSMA值与高分期系统病变或雄激素非依赖心理状态有一定的相关性。
长的非编码RNA前列腺癌抗原3(前列腺癌抗原3,PCA3):PCA3是在前列腺癌中表达的因子。它已通过了美国FDA作为前列腺癌的诊断标志物。升高的患者的PSA,使用PCA3的作为除的tPSA,游离PSA等的诊断标记物可以提高前列腺癌的诊断的准确性。 EAU指南建议初始前列腺穿刺活检为阴性,但检测病人仍怀疑PCA3的前列腺癌。
(二)基因检测
转移性或局限性高危或低至中危前列腺癌男性患者DNA 修复相关基因发生突变的总体发病率分别为11.8%、6%和 2%。对 DNA 修复技术基因突变频率的新认识,对于一个家族遗传信息咨询服务以及企业更好发展评估学生个体继发性癌症风险问题具有非常重要理论意义。转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)患者中,DNA 修复功能基因突变频率分析可能需要更高(高达 25%)。早期教育研究结果表明,这种环境突变作用可能预示着多聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制剂的临床益处。特别是一些初步实现数据可以表明,PARP抑制剂奥拉帕尼对这些影响患者提供有效。据报道,DNA修复能力缺陷可预示肿瘤对铂剂的敏感度。
 该小组建议向家庭和个人询问他们的癌症病史,并建议如果怀疑家族性癌症综合征,进行遗传咨询。 此外,由于生殖系突变的高发率,专家组建议考虑在临床局限性前列腺癌患者中进行生殖系检测,在此之前和之后,遗传咨询是至关重要的。
数据还显示,brca1 / 2突变的患者局部治疗进展和 os 减少的风险增加。 如果考虑对这些病人进行主动监测,这些信息应该与他们讨论。
(三)直肠指诊(DRE)
前列腺癌风险多发一个生于前列腺外周带,DRE对前列腺癌的早期故障诊断和分期系统具有非常重要研究参考企业价值。前列腺癌的典型表现是可触及前列腺坚硬结节,边界欠清,无压痛。若未触及前列腺肿瘤结节也不能及时排除世界前列腺癌,需要我们结合PSA及影像学检查等综合分析考虑。DRE挤压以及前列腺可导致PSA入血,影响降低血清PSA值的准确度,因此DRE应在提高患者PSA抽血检测化验后进行。
(d)前列腺磁共振成像(MRI / MRS)
MRI检查是诊断技术前列腺癌及明确中国临床研究分期的最主要方式方法问题之一。主要可以依靠T2加权像和强化企业特征,前列腺癌的特征性表现是前列腺外周带T2加权像中有低信号系统病变,与正常高信号的外周带有一个明显存在差异;另外,肿瘤发展区域活动往往需要呈现进行早期教育强化的特点。前列腺MRI可显示世界前列腺癌外周包膜的完整性、是否受到侵犯前列腺周围的人脂肪细胞组织、膀胱及精囊器官;预测包膜或包膜外侵犯的准确率达70%~90%,预测结果有无精囊受侵犯的准确率达90%;MRI可显示盆腔淋巴结受侵犯学生情况及骨转移的病灶,对前列腺癌的临床使用分期建设具有非常重要的作用。
在过去的几年中,多参数MRI(MPMRI)在分期和前列腺癌特征方面的应用有所增加。 为了被认为是“多参数”,MRI图像必须包括从T2加权图像以外的至少一个序列获得的图像,如扩散加权成像(DWI)或动态增强(DCE)。 此外,高质量的MPMRI需要3.0T磁铁;对直肠内线圈的需要仍然存在争议。
在前列腺癌进行诊断和治疗的不同发展阶段学生都可以通过应用 mpMRI。首先,mpMRI 有助于提高检测存在较大的低分化癌(即 Gleason 评分 ≥ 7/Gleason 分级管理分组 2 级及以上)。mpMRI 已被研究纳入分析磁共振-超声(MRI-TRUS)融合可以靶向组织活检技术方案,这种设计方案能够实现了用更少的活检针数穿刺方法诊断出更多高级别癌,同时为了减少问题检出低级别和临床学习无意义癌。其次,mpMRI在包膜外是否受侵(T 分期)等方面工作提供一些帮助,在低风险控制患者生活中有一个较高的阴性以及预测值,结果数据可为企业保留性神经网络手术方式方面的决策系统提供相关信息。再次,mpMRI 在盆腔淋巴结状态评估体系方面与 CT 相当。最后,对于促进骨转移的检测,mpMRI 优于骨扫描和CT,具有 98%~100% 的灵敏度和 98%~100% 的特异度。
根据前列腺癌组织中柠檬酸、胆碱和肌酐代谢的差异,以及前列腺癌组织和正常组织中柠檬酸、胆碱和肌酐代谢的差异,反映细胞在体内的代谢变化,可以弥补常规 mri 的不足,对前列腺癌的早期诊断具有一定的参考价值。
(五)骨扫描检查
骨扫描是目前发展评价企业前列腺癌发生骨转移最常用的方法。荟萃研究分析结果显示骨扫描的敏感度和特异度分别为79%和82%。骨扫描的诊断的阳性率受PSA、临床使用分期问题以及Gleason评分的影响到了很大,在PSA < 10 ng/ml的患者中阳性率2.3%,PSA 10~20ng/ml,阳性率为5.3%,PSA 20~50 ng/ml阳性率为16.2%。局限性导致前列腺癌细胞阳性率为6.4%,局部治疗晚期由于前列腺的阳性率为49.5%。Gleason 评分 7分患者的阳性率为5.6%,而Gleason 评分 8分及以上这些患者的阳性率为29.9%。当有骨痛症状时,无论PSA、Gleason评分系统以及中国临床应用分期选择何种工作情况,都要学生进行骨扫描技术检查。
(六)PET-CT的应用
C-11 胆碱 PET-CT 已被广泛用于进行检测和区分企业前列腺癌和良性发展组织。这项研究技术在生化以及复发再分期根据患者中的灵敏度和特异度分别为 85% 和 88%。 C-11 胆碱 PET-CT 可能可以有助于提高检测分析这些影响患者中的远处转移。
前列腺特异性膜抗原(PSMA)在前列腺癌细胞表面高度表达,这使得前列腺癌分子成像和靶向治疗领域的研究显得尤为重要。 特别是小分子抑制剂PSMA核素标记在前列腺癌分子成像诊断中显示出很有前途的临床应用。 68Ga-PS MAPET-CT显像对前列腺癌患者的诊断有86%的敏感性和86%的特异性,对前列腺癌病变有80%的敏感性和97%的特异性。 68,Ga-PSMA,PET-CT对前列腺癌的诊断比常规成像,如磁共振成像,CT和前列腺超声等要精确得多。
(七)前列腺穿刺活检
1. 首次前列腺活检的适应证和禁忌证
前列腺穿刺适应症包括:①前列腺,任何PSA值的直肠指检可疑结节检测; ②可疑病变经直肠超声或MRI,任何PSA值; ③PSA> 10纳克/毫升; ④PSA4〜10ng / mL的,F / T PSA或PSAD值可疑可疑。
前列腺活检禁忌证包括:①在感染,发热期的急性期; ②高压危象; ③失代偿性心脏衰竭; ④有疾病严重出血倾向; ⑤在糖尿病血糖不稳定; ⑥有严重的内部和外部的痔疮,肛门或直肠病变。
2.前列腺组织穿刺进行活检术的实施
 穿刺前常规检查:1)穿刺前常规检查:由于前列腺穿刺活检可引起前列腺局部MRI图像的改变,如果要通过MRI评估临床分期,通常建议在前列腺穿刺活检前进行。
2)预防性使用抗生素: 经直肠超声引导前列腺穿刺活检前,应常规口服或静脉预防性使用抗生素。 喹诺酮类药物是首选。 在经直肠超声引导下会阴部前列腺活检前,不需要预防性使用抗生素。
3)肠道进行准备:经直肠前列腺穿刺活检前清洁利用肠道是常规管理操作,开塞露可代替传统灌肠,建议通过穿刺前碘伏清洁肠道。
4)周围使用围手术期抗凝和抗血小板药物:为患者的危险有心脑血管疾病,长期口服抗凝药或抗血小板药物的支架植入术的历史,应该是围手术期出血和心血管疾病的危险疾病的风险,关系到全面评估慎重决定使用该药物。
5)穿刺针数和部位:建议企业前列腺体积为30~40 ml的患者,需接受教育不少于8针的穿刺活检,推荐10~12针系统进行穿刺技术作为一个基线(初次)前列腺穿刺方法策略。穿刺针数的增加不显著水平增加相关并发症的发生率。饱和穿刺可作为研究一种通过穿刺治疗策略。
3.重复穿刺
当第一次前列腺穿刺结果为阴性,但DRE、PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌时,可再次考虑前列腺穿刺。 如具有以下情况需要重复穿刺:①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN,尤其是多针病理结果如上;②复查PSA>10ng/ml;③复查PSA4~10ng/ml、%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常,如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶,可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺;④PSA 如果PSAng/ml,10ng/ml,或PSA率(PSAV)连续0.75次,则需要重复穿刺。
除常规检查外,建议在重复穿刺前进行多参数 mri 检查。 基于多参数 mri 的靶向穿刺能显著提高重复穿刺的阳性率,避免高危前列腺癌的漏诊。 关于反复穿刺的时间,两次穿刺之间的间隔是有争议的,建议三个月或更长时间,直到组织结构完全恢复。
重复穿刺可疑病变,如成像,对付可疑病灶行有针对性的穿刺。
4.前列腺组织系统进行穿刺的局限性及新策略
主要是局限在直肠或会阴前列腺活检系统是假阴性,高危前列腺癌漏诊和误诊。如何避免爆胎,同时增加过度诊断的阳性率是前列腺癌的脸早期诊断的巨大挑战。近年来,为了增强超声成像,超声弹性和多参数MRI是针对前列腺穿刺活检发现有前列腺癌的临床意义,以避免过度诊断显示出明显的优势。
MRI引导的靶向穿刺可在MRI引导下直接对可疑灶进行设计取材,其精确性最高。已有多项问题研究结果显示,MRI引导前列腺穿刺活检方式可以通过提高学生重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率。但操作能力相对比较复杂,且价格非常昂贵,有一定市场推广工作难度。
 MRI/TRUS融合技术结合了MRI定位的准确性和经直肠超声引导穿刺的方便性。 在显著提高穿刺阳率的同时,可以提高有临床意义的前列腺癌的比例,避免在没有临床意义的情况下发现前列腺癌,手术比MRI下穿刺更方便。
五、前列腺癌的治疗
(1)观察等待及主动监察
前列腺癌包括观察等待过程监测,以姑息治疗的及时提供在症状,测试结果或在PSA提示即将发生的症状的变化的发作。因此,观察是从有源监测不同。其目的是观察前列腺癌是不太可能造成死亡或显著发病时,通过避免非根治性治疗,以维持患者的生活质量。观察的主要优点是避免不必要的治疗(如ADT)可能导致不良反应。一般适用于所有的患者不到10年的寿命。
主动监测系统包括对疾病发展进程的主动学习动态环境监测,以期在发现中国肿瘤研究进展时能及时通过采取以根治为目的的干预管理措施,主要可以适用于预期寿命10年以上的低危前列腺癌患者,目的是在不影响总生存期的前提下,推迟可能的治愈性治疗方法从而能够减少药物治疗过程中可能需要引起的副作用。由于这类患者生活有着更长的预期寿命,因此教师应当对他们自己进行分析密切随访,包括DRE、PSA、mpMRI以及学生重复穿刺等,一旦发现肿瘤进展,应立即开始治疗以免错过治愈机会。
入选标准包括患有主动监测:10年的预期寿命,或肿瘤分期CT1 CT2,PSA≤10纳克/毫升,活检Gleason评分6≦,正≤2针,每个肿瘤样品穿刺≤50%的比例。之前,这些患者主动监测的实施,充分在未来沟通的情况下根治性手术,并与患者根治性放疗,给患者在某些阶段,可能会受到根治性手术或放疗。在后续行为DRE(至少每年一次),PSA(至少每6个月一次),mpMRI和反复穿刺(至少每3  -  1×5年)和其他测试。
当重复活检后的病理过程中发生变化时,如Gleason评分、阳性针数或者其他肿瘤所占体积,以及T分期研究进展,则应将学生主动安全监测系统调整为积极影响治疗。
 (二)根治性前列腺切除术
根治性前列腺切除术的目标是完全切除肿瘤,同时保留尿路控制,尽可能保留勃起功能。 开腹手术、腹腔镜手术和机器人辅助的腹腔镜手术都可以使用。 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术可缩短手术时间,减少术中出血,但在早期功能恢复和肿瘤反应方面无明显优势。 无论采用何种手术方法,经验丰富的外科医生,术后病理切缘阳性率较低,对肿瘤的控制较好。
治疗方法的选择应以多学科医生和患者充分交流,包括泌尿,放射肿瘤学,内科肿瘤学和成像部门,其中应包括各种治疗和可能出现的并发症的好处。
1.低危前列腺癌
由于没有根治性前列腺切除术围手术期存在一些并发症的可能,根治性前列腺切除术可以应用于企业预期使用寿命 10 年或 10 年以上的患者。有研究分析指出,接受治疗根治性前列腺切除术以及患者的 15 年前列腺癌细胞特异性降低死亡率低达12%,而低危患者不仅仅为5%。
一个随机临床试验中695案件早期前列腺癌患者(多数级T2的)的实施例中,观察到的等待治疗和前列腺癌根治术的两种方法的比较。经过12.8年患者的前列腺癌根治术组,总生存率和转移的显著改善局部进展的风险平均随访,肿瘤特异性生存率。显著降低死亡率在23年的随访中,11%的绝对差异。全场8例患者需要治疗,以防止1只例死亡;并为患者65岁,四名患者需要治疗,以防止一人死亡。结果支持前列腺癌根治术作为临床局限性前列腺癌的治疗选择。
低危前列腺癌,病理以及盆腔淋巴结转移阳性率明显小于5%,手术中没有进行必要行盆腔淋巴结清扫术。
2.中危前列腺癌
 一项SPCG-4研究表明,对于中度风险的局限性前列腺癌,根治性前列腺切除术可以降低手术后18年的总死亡率、肿瘤特异性死亡率和远处转移率。 另一项PIVOT研究表明,根治性前列腺切除术可以降低术后10年的总死亡率,但不能降低肿瘤特异性死亡率。
中危前列腺癌淋巴结阳性率分别为3.7% 和20.1% 。 如果淋巴结阳性的风险评估在5% 以上,应该在前列腺切除术的同时进行扩大的淋巴结清扫。
3.高危前列腺癌
虽然不是所有患者的高危前列腺癌,前列腺癌根治术预后很差,但这些患者的PSA复发需要辅助治疗,病情恶化,转移和死亡的风险较高。高危前列腺癌的治疗是没有统一的标准程序。对于肿瘤还没有固定的骨盆壁,或无尿道括约肌侵犯瘤患者,前列腺癌根治术仍是一个合理的选择。由于高风险的前列腺癌盆腔淋巴结的15%〜40%淋巴结阳性的可能性,所有的这些患者,根治性手术,而在同一时间应实行扩大盆腔淋巴结清扫术。
4.盆腔淋巴结清扫术
目前我国尚无足够的证据研究证实根治性前列腺切除术中同时行盆腔淋巴结清扫术会有不同肿瘤患者治疗作用效果分析方面的获益。然而我们目前企业普遍学生认为淋巴结清扫术可以发展提供更加明确的病理分期问题以及影响预后的数据,其他没有任何公司现有的方法都无法完全代替。专家组建议使用在纪念斯隆-凯特琳癌症管理中心系统开发的列线图来预测淋巴结转移的风险,包括药物治疗前 PSA、临床使用分期和 Gleason评分。是否需要实施淋巴结清扫术应按淋巴结转移的概率来决定,可应用2%或者5%做为淋巴结清扫术的的临界点。
淋巴结应该使用放大盆腔淋巴结清扫术,解剖,包括:上限为外部髂静脉,骨盆壁外边界,膀胱壁的内边界,下界骨盆底,Cooper的韧带的远端,的近端的髂内动脉。几项研究支持淋巴结清扫的膨胀具有的生存优势,这可能是由于去除了微观转移。淋巴结清扫术腹腔镜,机器人辅助腹腔镜或开腹手术完成后,并发症的发生率相似,这三种方法。
有研究结果表明,对于cN0的患者,根治性前列腺组织切除术中行以及淋巴结进行清扫术证实为pN1,15年的肿瘤细胞特异性提高生存率和总生存率方面分别为45%和42%。
 淋巴结清扫次数、阳性淋巴结数目、淋巴结肿瘤体积以及肿瘤是否侵犯淋巴结包膜是预测PN1患者根治性前列腺切除术后早期复发的指标。 阳性淋巴结密度大于20%提示预后不良。
5. 前列腺切除术
 术后PT3PN0患者由于边缘阳性(最大影响)、肿瘤突破胶囊或精囊浸润等因素而有较高的局部复发风险,尽管PSA
对于pN1的患者,根治术后进行早期教育联合使用辅助内分泌治疗10年的肿瘤细胞特异性生存率可以通过达到80%,这种影响肿瘤组织特异性生存率和总生存率的提高企业已经在前瞻性随机对照临床应用研究中证实。
对于患者的pN1术后辅助放疗可能会受益。然而,受益的程度取决于肿瘤的特征,诸如3至4阳性淋巴结或更少,Gleason评分为7〜10分钟,以4 pT3期期间和正余量。 SEER数据库的回顾性研究指出,根治性放疗后,提高总生存期的趋势,没有统计学显著,但没有肿瘤特异性生存期延长显著。辅助放疗辐射范围内没有统一的意见,大部分采取全盆腔放疗。
根治术后的辅助化疗尚无明确研究结论,仍处于发展临床试验设计阶段。
适应症为6。 保留神经外科
大多数局限性前列腺癌可以通过保留神经的根治性前列腺切除术进行治疗,而清晰的手术用药禁忌是针对非囊外侵犯的高风险患者,如 ct2c 或 ct3前列腺癌,或者前列腺活检,gleason 评分超过7分的前列腺癌。 术前的磁共振成像可能有助于病人的选择,术中冷冻可能有助于决策,如果在手术中发现潜在的残余肿瘤。
7.放射手术治疗后生化复发
根治性前列腺切除术是前列腺癌外放疗后生化以及复发影响患者的一种可以挽救性治疗,但是与根治性前列腺切除术做为一个初始阶段治疗方法相比,其并发症(包括对于尿失禁、勃起功能主要障碍和膀胱颈挛缩)发生率仍较高。10年总生存率和肿瘤细胞特异性提高生存率分别是 54%~89% 和 70%~83%。患者的选择具有非常十分重要,挽救性前列腺切除术应由社会经验不断丰富的外科临床医师需要进行。
(三)体外放射治疗(外束放射疗法,EBRT)
根治性外放射药物治疗:根治性EBRT与根治性前列腺肿瘤切除术进行相似,是前列腺癌以及患者最重要的根治性治疗方法手段方式之一。主要有以下三维适形放射免疫治疗(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)和调强适形放疗(intensity modulated radiotherapy,IMRT)、图形可以引导下放射化学治疗(image guided radiation therapy,IGRT)等技术,目前我国已成为中国放射诊断治疗的主流媒体技术。EBRT具有一定疗效好、适应证广、并发症及不良行为反应小等优点。对于低危前列腺癌组织患者能达到与根治性手术相关治疗效果相似的疗效。根据需要放疗联合治疗研究目的就是不同,EBRT分为企业三类,根治性放疗,是局限性和局部进展期工作前列腺癌转移患者的根治性治疗主要手段问题之一;术后使用辅助和术后为了挽救性放疗;转移性癌的姑息性放疗,以减轻临床症状、改善社会生活环境质量。
适应症为1。 放射治疗
局限性前列腺癌: 低危患者(t1 ~ 2a,gleason ≤6,psa & lt; 10ng / ml) : 首选外照射治疗和根治性前列腺切除术治疗。 中危患者(t2b 或 gleason 7或 psa 10ー20ng / ml) : 放射治疗和手术治疗为首选。 老年患者建议以根治性体外放疗为首选,配合短期新辅助 / 同期辅助内分泌治疗(4ー6个月)。 高危患者(≥ t2c 或 gleason ≥8或 psa & gt; 20ng / ml) : 首选外照射治疗,结合长期新辅助 / 同时 / 辅助内分泌治疗(2ー3年) ,但可选择手术治疗。
局部晚期前列腺癌(T3〜4N0M0):优选的自由基外部放射疗法,新辅助联合远距离需要/年/辅助内分泌治疗(2至3年)。
在过去的几十年间中国随着 RT 技术的发展,已能够有效安全地通过采用具有较高的放射药物剂量可以进行分析治疗。三维适形放疗 (3D-CRT)使用电子计算机系统软件,结合临床治疗作用部位以及内部结构解剖 CT 图像,能够以较低的迟发性反应企业风险,施加一个更高的累积剂量。第二代三维信息技术[调强放疗(IMRT)]在实际教学应用中越来越多,因为在部分学生而非自己所有相关研究中,IMRT与 3D-CRT 相比降低了胃肠道毒性主要风险。对于 3D-CRT 或 IMRT,必须坚持每日需要采用传统影像数据引导放疗技术(IGRT)进行控制前列腺定位,以达到靶区边界不断缩小和治疗提供精确的目的。常规方法采用的 70 Gy 剂量被认为我们已经学习不够。对于低危患者选择适合公司采用 75.6~79.2 Gy 的总剂量,常规分次照射前列腺(包括或不包括精囊)。中危和高危影响患者可接受最高达 81.0 Gy 的放疗剂量。
大图像引导IMRT分割方案(每个2.4〜4戈瑞,4-6周),其疗效和毒性类似于传统分裂IMRT。考虑使用这些替代常规放疗分割方案,随机临床试验的结果表明,剂量升级和相关生化结果的改善。
立体定向体部放疗 (SBRT)是一种发展新兴的治疗信息技术,在 5 次或更少次数进行分割方法治疗中提供高适形、高剂量辐射,只有在精确的影像引导,这种方式治疗效果才是企业安全的。与标准放疗技术水平相比,SBRT 具有一个较好的无生化研究进展生存率和相似的早期毒性(膀胱、直肠和生活环境质量)。但与IMRT 相比,SBRT 可能产生不良行为反应能力相对来说更加受到严重。
2.外放射治疗并发症
放疗引起的不良反应与单剂量和总剂量,放疗方案和照射量有关。 急性期常见不良反应有尿频,血尿,腹泻,便血等。 后期副作用包括直肠出血,放射性膀胱炎出血等。 使用适形放疗和调强放疗后,这些并发症的发生率明显降低,但盆腔放疗可能增加直肠癌或膀胱癌等继发性原发肿瘤的风险。
3. 根治术后立即或辅助放射治疗
用于外包膜浸润pT3期,Gleason评分> 7分的病人,以及正余量R1,局部复发5年高达50%后的概率。有涉及这些患者在手术后的全球辅助放疗三个主要问题RCT研究。目前的结论是,对于pT3期淋巴转移患者中,术后PSA水平<0.1纳克/毫升,由于正裕度(最重要的因素),包膜浸润,和(或)所造成的精囊浸润局部复发的高风险,并目前有两种选择,并交换病人:①排尿功能恢复后立即手术区辅助放疗。 ②密切随访诊所开始打捞放疗当PSA Chaoguo 0.5毫微克/毫升。
4.远处进行转移的放射性药物治疗
对于世界前列腺癌的骨转移,放疗是一种能够有效的姑息疗法。孤立的有症状的骨转移病灶可通过 EBRT 治疗。通常我们可以通过采用短疗程照射方法治疗伴骨转移前列腺癌发展对于非椎体转移的患者,根据研究美国作为放射技术学会的治疗工作指南,大部分企业都应当积极采用单次 8 Gy 治疗。
(四)近距离放射治疗
近距离放射药物治疗(brachytherapy)是一种可以治疗具有局限性前列腺癌的技术教学手段,通过一个三维游戏治疗研究计划管理系统的准确市场定位,将放射性粒子植入前列腺内,提高对于前列腺的局部使用剂量,减少直肠和膀胱的放射剂量,其疗效得到肯定、创伤小,尤其适合于我们不能产生耐受根治性前列腺切除术的高龄前列腺癌患者。
传统的近距离治疗已经被用于低风险的病例,因为早期的研究发现比EBRT更不有效。 然而,对于高危患者,越来越多的证据表明,随着近距离放射治疗的技术进步,近距离放射治疗也可以在高危局限性和局部晚期前列腺癌中发挥作用。 前列腺近距离治疗目前主要有两种方法:低剂量(LDR)和高剂量(HDR)近距离治疗。
近距离治疗包括在前列腺植入永久性粒细胞源植入物。 这些低能量场源发出的辐射范围很小,因此可以对前列腺病变施加足够的辐射剂量,以避免膀胱和直肠过度暴露。
永久近距离放射治疗作为单一疗法用于治疗低风险患者(cT1c〜T2A,的≤6Gleason分级,PSA <10纳克/毫升)。对于前列腺癌的近距离放射治疗的风险可以被组合EBRT(45戈瑞),和有或没有加入新辅助ADT的。高风险的患者通常被认为不适合于简单的使用永久性近距离放疗。
前列腺过大或过小、有膀胱出口梗阻症状(国际前列腺症状以及评分具有较高)、或之前接受过 TURP 的患者生活并非可以近距离放疗的理想候选者。对于我们这些不同患者,植入学生可能会更困难,且发生一些副作用的风险不断增加。
HDR近距离放射治疗辐射装置临时插入,是增强EBRT治疗高危前列腺癌患者的量的新方法。与EBRT(40〜50戈瑞)和HDR近距离放射治疗有关,辐射剂量可在局部的高风险或局部晚期前列腺癌患者增加,同时尽量减少急性或晚期毒性。
近距离放疗技术联合EBRT,同时可以加入ADT(2 或 3 年)是治疗高危影响患者的常见问题方案。三种方法治疗药物联合企业应用教学效果具有较好,有研究结果表明9 年无疾病发展进展生存率和疾病发生特异性生存率分别达 87% 和 91%。与 LDR 近距离放疗相比,HDR近距离放疗患者出现尿频、尿急和直肠疼痛的风险成本更低。 有研究分析指出HDR 近距离放疗后勃起功能主要障碍管理风险能力低于 LDR 近距离放疗。
(五)质子治疗
早在上世纪五十年代就开始使用质子束放疗的癌症患者。质子疗法的支持者认为,这种形式在某些临床情况下的放射治疗可以比X射线(光子)基于放疗更好。质子疗法可以辐射到前列腺的高度保形的剂量。周围的正常前列腺组织的质子疗法基于被照射到较低的剂量。然而,这些组织都没有的前列腺放疗副作用的传统危险因素,因此降低这些非关键组织的剂量,好处并不明显。美国放射肿瘤学会(ASTRO)认为,质子束治疗和其他治疗前列腺癌的疗效是比较没有明确的结论。因此,目前可用的治疗方案,对于局部前列腺癌质子束治疗的作用尚不清楚。虽然质子束治疗是不是什么新技术,但其在前列腺癌治疗中的应用应继续发展。 ASTRO在共识质子治疗的发展为前列腺癌的临床试验的患者数据强有力的支持是必要的,特别是(如IMRT和近距离放射治疗)是必不可少的比较质子放射治疗等方式。由于我国目前较低的质子放射治疗设备渗透率,价格昂贵,鉴于上述情况,目前的建议是不是建立了广泛丰富的质子治疗。
其他局限性前列腺癌的治疗方法
对于局部前列腺癌,除了治疗上面提到的,也有多种其他的方法已经出现。相对成熟的和有一些数据,以支持主要是前列腺的冷冻消融(CSAP)和高强度聚焦超声方法(HIFU)。
冷冻消融(CSAP),是通过一个局部使用冷冻来破坏中国肿瘤细胞组织。有研究分析指出,低危患者需要经过不同冷冻技术治疗后5 年无生化复发率在65%~92%。冷冻方法治疗和根治性前列腺切除术可以对于单侧前列腺癌发展具有非常类似的肿瘤药物治疗作用结果。有研究对比了T2 或 T3期前列腺癌患者采用冷冻系统治疗和EBRT的治疗工作效果。所有这些患者均接受新辅助 ADT治疗。结果数据显示在 3 年总生存期和无疾病生存期上都无显著水平差异,接受冷冻治疗的患者临床治疗后性功能较差。但也有研究我们发现,冷冻消融相比 EBRT 无生化科技进展生存率较低,尽管我国肿瘤发生特异性生存期和总体生存期相似。
潜在患者包括CSAP容纳局限性前列腺癌,PSA <20纳克/毫升,Gleason评分<7分,或在前列腺癌患者低风险前列腺癌的风险,但没有很好的足够辐射或手术治疗的前列腺体积<40毫升。有对癌症治疗超过10年的长期影响没有数据,所以对于患者有超过10年的寿命,应充分了解。
高能聚焦超声(HIFU)是利用超声波,通过各种机械设计作用和热作用损伤肿瘤细胞组织,达到提高治疗主要作用。
HIFU已用于前列腺癌的初步治疗和放疗后复发。 一项前瞻性研究表明,111例局限性前列腺癌HIFU患者。 使用.2年生存率为89%,12个月生存率分别为97%和78。 中位随访64个月后,48%的患者避免了ADT治疗。
对于放疗后复发的患者,也可以使用高强度聚焦扫描。 经 hifu 治疗后,无生化复发的中位生存期为63个月,5年总生存率为88% ,肿瘤特异性生存率为94% 。 平均随访64个月后,48% 的患者避免了 adt。
其他国家新兴的局部运动疗法,如血管靶向光动力学(VTP)治疗,值得我们进一步发展研究。一项多中心、开放、3 期随机进行对照临床试验中,413例低危前列腺癌以及患者通过随机选择接受 VTP 治疗(静脉注射帕利泊芬,光纤可以插入前列腺中,随后中国激光作为激活)或动态环境监测。中位随访 24 个月后,VTP 组中28%的患者心理疾病相关进展,而主动安全监测组为58%。VTP 组中前列腺再次组织活检结果就是阴性更为企业普遍。 VTP 组最常见的严重影响不良反应是尿潴留,均在2个月内能够缓解。
(七)雄激素剥夺治疗
雄激素剥夺治疗(ADT)作为社会晚期前列腺癌患者的主要包括全身性治疗,或者企业作为新辅助/辅助药物治疗方法联合放疗,用于临床治疗具有局限性或局部晚期前列腺癌。
的去势水平的公认的定义睾酮<50ng的/ dl的(1.7纳摩尔/ L),这是一个标准的开发40年前,检测的限制,然后水平。确认睾酮手术去势水平的传统方法是后平均15毫微克/分升,因此睾酮<20ng的/分升(0.7nmol / L)应该更合理的去势水平。目前,有许多研究结果证实,睾丸激素水平较低,效果更好的治疗。
1.ADT 类型
ADT可使用外科去势(双侧睾丸切除)或药物去势,包括黄体生成素释放激素(LHRH,又称促性腺激素释放激素或GnRH)激动剂或拮抗剂,两者均表现出相同的效果。 抗雄激素治疗应与最初的LHRH激动剂同时开始,或更早,并应持续至少7天,以阻断配体与雄激素受体的结合,在有明显转移和潜在的相关症状的睾酮急剧增加,因为最初使用LHRH激动剂单独。 与LHRH激动剂首先刺激LHRH受体,然后引起性腺功能减退不同,LHR H拮抗剂开始迅速直接抑制雄激素释放。 因此,使用这种药物的初始睾酮不会急剧增加,因此不需要与抗雄激素一起使用。
最近的证据表明,睾丸切除术可能比 lhrh 激动剂更安全。 睾丸切除术后,患者骨折、外周动脉疾病和心脏相关并发症的风险较低,与糖尿病、血栓形成、肺栓塞和认知障碍相似。
与一个或外科手术去势抗雄激素制剂药物去势组合被称为联合雄激素阻断。没有前瞻性随机对照研究的数据已经证实,在使用LHRH激动剂和联合雄激素阻断的生存优势抗雄激素药物的顺序。 Meta分析数据表明比卡鲁胺可以使用LHRH激动剂单一治疗提高5%至20%,相对于总生存之作,但需要临床试验,以检验这一假设。抗雄激素药物单药治疗的效果并不如药物去势或手术去势,不建议作为主ADT。
2.ADT 治疗低危前列腺癌以及患者
在社区医院,ADT经常被用来在低风险的治疗早期前列腺癌,尤其是老人。然而,这种方法一直受到质疑的调查结果。其中老年患者66 717 T1〜T2前列腺癌的研究发现,与ADT治疗的患者与患者服用一个简单的观察,15年后,就没有生存的好处相比。类似的研究发现,患者的临床局限性前列腺癌不能简单地得到ADT治疗的生存益处。 ADT治疗应成为早期前列腺癌患者的常规治疗。
 危重前列腺癌3。 ADT治疗
到目前为止,三个主要的随机临床试验已经证实,短期 adt 加上放射治疗提高了总体和肿瘤特异性生存率,增强了 tasman 放射肿瘤组(trog)9601,dana farber 癌症研究所(dfci)95096和癌症放射治疗合作组(rtog)9408。 总体结果显示,4个月的 adt 联合 ebrt 治疗提高了中风前列腺癌患者的总体生存率,但紫杉醇、依托莫西汀和依托泊苷(tee)化疗没有提高。
4.ADT 治疗对于高危行业前列腺癌
ADT 联合 EBRT 是高危或极高危影响患者的一种能够有效的主要进行治疗。在多项随机分为三期系统研究中,这种方法联合药物治疗的肿瘤细胞特异性和总体发展生存均优于传统单一教学方式以及治疗组。越来越多的证据倾向于学生认为企业长期新辅助/联合/辅助 ADT 优于其他相应的短期行为治疗,目前我们认为ADT治疗应持续2~3年。经选择的病例还可以通过考虑在ADT 联合 EBRT治疗的同时,加用6周期多西他赛化疗。此外,对于中国这类疾病患者,还可以充分考虑EBRT联合近距离放疗,加用或者不加用新辅助/联合/辅助 ADT治疗。此外,对于一个年轻的高危前列腺癌患者,根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术也是作为一种心理治疗方案选择,年轻和身体素质健康的患者之间可以自己从中获益。
5.ADT非常高的治疗前列腺癌的风险
该类疾病患者的治疗可以选择主要包括EBRT联合企业长期ADT治疗;EBRT联合进行近距离了解放疗,加用或者学生不加用长期ADT治疗;年轻和身体心理健康的患者行根治性前列腺组织切除术+盆腔淋巴结以及清扫术(肿瘤未固定盆壁);对于自己不适合行根治性治疗的患者,可考虑ADT或者通过观察问题等待。对于一个部分影响患者可考虑在EBRT治疗后,持续ADT治疗方法同时,加用6周期多西他赛化疗。
6. 淋巴结转移和转移性前列腺癌的ADT治疗
对于淋巴结转移性前列腺癌,联合新辅助、辅助、辅助治疗2ー3年是首选的治疗方法。 Adt 是转移性前列腺癌的首选治疗方法。
下处理7.ADT原发病灶的治疗
来自美国SEER数据库和德国慕尼黑肿瘤登记数据库的回顾性研究表明,一小部分新诊断的转移性前列腺癌患者可以从根治性切除或近距离放疗中获益,以获得总生存率和肿瘤特异性生存率。 一小部分前瞻性研究还发现,对于一些选定的转移性前列腺癌患者,骨转移低于3个部位。 经过6个月的ADT治疗,根治性前列腺切除术可以有更好的肿瘤特异性生存。 当然,这些结论仍然是实验性的,需要大规模的前瞻性研究进一步证实。
8. 生化复发
经过根治性治疗只有PSA升高的水平,但复发或转移的患者多无临床证据,没有癌症的症状,与ADT治疗是否没有达成共识。有些病人最终死于癌症。只有患者的PSA升高的水平,治疗与ADT因素正时的影响PSA,患者和医生焦虑,ADT副作用,患者的潜在并发症的增长速度。早期ADT是可以接受的,有些患者可能选择密切观察癌症的发展,将考虑采用适当的治疗。与ADT治疗早期治疗可能优于延迟,虽然早期和晚期的定义(即PSA水平)仍存在争议。 PSA升高和(或)一个PSA倍增时间较短,患者寿命更长,应当鼓励其考虑尽早接受ADT。
9.间歇ADT治疗与持续进行内分泌系统治疗
在大多数研究中,相较于管理的常规连续法,间歇性ADT治疗会带来生活质量的提高,但也有一些研究得出了相反的结论,但间歇性ADT治疗无生存优势。因此,对于患有转移性前列腺癌,间歇ADT疗法仅被考虑用于治疗重度的不良反应的使用,并与患者充分进行通信。
10.ADT治疗与化疗药物联合技术应用
目前有三项大型随机对照研究比较单独化疗与ADT联合多西紫杉醇方案治疗转移性前列腺癌的疗效,包括GETUG15、CHAARTED和STAMPEDE研究。 根据这些研究的数据,目前多西紫杉醇方案化疗联合ADT应是首次转移性前列腺癌患者,特别是高转移负荷患者的标准治疗方法。
11. 传统 adt 的不良影响
ADT可产生各种不利影响,包括潮热,血管舒缩不稳定,骨质疏松症,临床骨折,肥胖的发生率较高,胰岛素抵抗的风险,血脂的改变,糖尿病,肾功能损害和心血管疾病。最近的证据表明,ADT和认知功能障碍,或有可能在未来的阿尔茨海默氏症之间的联系,一般来说,连续ADT与治疗增加持续时间的副作用。
12.ADT中的骨骼进行健康
ADT和更高的临床骨折的风险。例如,在大群体研究,ADT和21%的骨折风险相对增加至54%。延长治疗时间,骨折的风险更大。 ADT加速骨代谢和骨矿物质密度,按照骨质疏松症所提出的建议减少:
1)所有50岁以上的男性进行补充钙(每日1200 mg)和维生素 D3(每日800~1 000 IU)。
 当男性髋部骨折的10年可能性≥3%或严重骨质疏松症相关骨折的10年可能性≥20%时,应给予2)额外的治疗%。
目前,如果药物具有骨折的绝对风险,建议使用 desonizumab (每6个月60毫克)、唑来膦酸(每年5毫克)或阿替膦酸钠(每周70毫克)。
13.ADT与糖尿病和心血管疾病
研究结果显示,ADT与较高的糖尿病和心血管系统疾病问题发生率显著相关。 ADT 治疗工作期间成本较高的糖尿病和心血管病发生风险能力可由以下几种管理机制可以进行分析说明。ADT增加导致脂肪量,增加空腹血浆胰岛素技术水平,并降低生产胰岛素灵敏度。ADT 还增加公司血清胆固醇和甘油三酯水平。心血管疾病和糖尿病是普通用户人群发病率和死亡率的主要经济原因。根据所观察到的由 ADT 引起的不良影响代谢产生反应时间以及 ADT 与较高糖尿病和心血管疾病发生率间的相关性,建议对接受 ADT 治疗的患者需要进行筛查和干预以预防/治疗作为糖尿病和心血管病。
(viii)去势抵抗性前列腺癌的治疗
1.去势具有抵抗性增强前列腺癌(CRPC)的定义
当睾酮达到去势时(
1)生化复发: psa 在1周内连续升高3次,两次均超过 psa 低点的50% ,psa & gt; 2ng / ml。
2)影像学进展: 出现新的病变,包括骨扫描显示有两个或两个以上新的骨转移,或新的软组织病变的评估。 单独的症状进展不能被诊断为 crpc,需要进一步的评估。
2.无症状非转移性CRPC(M0 CRPC)
相对比较频繁的治疗后PSA监测,使得CRPC可以发展更早的发现,有研究结果表明,PSA开始不断上升的2年内,约有超过三分技术之一的患者会发生以及骨转移。
 最近两项关于M0CRPC的临床研究改变了这些患者的标准治疗方案。 阿帕鲁胺(apalutamide)是一种新型的非甾体雄激素受体阻滞剂,与雄激素受体的结合比卡拉鲁胺多7~10倍,能强烈抑制雄激素受体功能。 SPARTAN是一项多中心、双盲、安慰剂对照的第三阶段临床研究,目的是观察阿帕鲁胺在M0CRPC中的疗效。 研究包括1207名PSA倍增时间小于10个月的M0CRPC患者,根据阿帕鲁胺和安慰剂2∶1的比例。 所有患者均维持内分泌治疗。 结果表明,阿帕鲁胺组非转移性生存时间为40.5个月,安慰剂组为16.2个月(HR0.28,P
恩扎鲁他胺也是一种新的非甾体类 ar 阻滞剂,其 ar 结合强度是比卡鲁他胺的5到8倍。 恩扎鲁他胺在中药研究中的研究包括努力学习和兴旺学习。 这项努力的研究招募了转移性 crpc 和 m0crpc 患者,并观察了恩扎鲁他胺和比卡鲁他胺疗效的差异。 结果表明,m0crpc 组在发表时无中位进展生存期(pfs) ,但在8.6个月时明显长于比卡鲁胺对照组(hr 0.24,p0.001) ,两组 psa 下降幅度分别大于50% 和90% ,分别为91% ー42% 和76% ー12% 。 这项研究没有报告操作系统的数据。 Prosper 研究是一项多中心,随机,安慰剂对照的 iii 期临床试验,其结果尚未正式发表。 与 spartan 研究相似,nza 组非转移性生存时间明显延长(36.6个月对14.7个月,hr 0.29,p0.001) ,psa 进展时间为37.2个月对3.9个月(hr 0.07,p0.001) ,两组 os 无显著性差异。
上述Ⅲ期临床研究中,对转移的风险较高(PSADT小于10个月)的患者M0 CRPC标准治疗是基于联合治疗ADT阿帕陆卢胺或杂芳胺前基础上的。鉴于积极的联合治疗OS依然无显著差异,因此也观察到的建议对这些患者的治疗ADT的基础上。
考虑到阿帕鲁胺和恩杂鲁胺是通过进行进一步发展抑制细胞雄激素影响信号处理通路来延缓M0 CRPC患者的肿瘤相关进展,因此在设计逻辑上采用阿比特龙治疗也可能没有起到一个类似这种作用。IMAAGEN研究结果证实了这一问题想法。该研究是单臂研究,入组132例M0 CRPC患者,采用阿比特龙联合药物泼尼松治疗后,PSA下降明显大于50%和90%的比例系数分别为86.9%和59.8%,中位PSA进展工作时间为28.7个月。因此,对于临床上能够获得阿帕鲁胺或恩杂鲁胺困难、又不一定愿意学习接受学生观察的患者,可以自己选择我们使用阿比特龙联合或者泼尼松治疗。
过去,这些患者可以选择使用或产生抗雄激素药物治疗酮康唑,但没有生存获益的基础。
另外我们需要明确指出的是,在上述问题研究中,筛查转移灶使用的是传统的影像学工具,如CT、MRI、骨扫描等。但随着PET-CT 在临床的应用可以开展,一些影响患者主要采用中国传统文化影像学检查学生没有及时发现转移灶,而PET-CT 却发现转移灶,这些对于患者实际上是有转移的CRPC,不能实现完全照搬上述分析研究得出结论,需要通过临床积极治疗,密切随诊。
 对转移高危M0CRPC患者的治疗意见总结如下。
(1)推荐使用阿帕拉明或恩扎鲁他胺。
(2)当两个临床治疗策略难以实现使用阿比特龙和泼尼松治疗的选择。
(3)若因为通过各种问题原因不接受上述治疗,也可以进行选择一个持续内分泌治疗的基础上观察。
(4)不建议使用的临床试验的化学疗法或免疫疗法外的。
3.转移性CRPC
(1)CRPC患者进行去势手术治疗的作用
前列腺癌最终进入CRPC阶段,只有两项研究证实在二线和三线治疗中维持去势治疗的生存优势较弱。 然而,在缺乏前瞻性研究的情况下,维持去势治疗可能比治疗可能带来的风险获得更多的好处。 目前所有的临床研究也是基于维持阉割水平,所以阉割治疗应该在这样的病人群体中保持。
(2)转移性癌的一线治疗
①阿比特龙
2011年4月,美国FDA批准雄激素合成抑制剂醋酸阿比特龙(阿比特龙)加上低剂量泼尼松用于治疗患有转移性CRPC谁收到包含在这些患者中的多西紫杉醇化学疗法的情况下前。甲III期随机,安慰剂FDA批准用于治疗多西他赛治疗后阿比特龙,是基于在谁曾在受控的临床试验的实施(COU- AA-301)的结果接收的先前含多西紫杉醇方案转移性CRPC的患者。患者被随机分为每天一次接受1000毫克阿比特龙的(N = 797)或安慰剂,每日一次口服给药(N = 398),两组每日泼尼松治疗。在最后的分析,阿比特龙,并且在安慰剂组中平均存活分别为15.8个月至11.2个月(HR 0.74; 95%CI 0.64-0.86; P <0.0001)。在放射学进展,PSA下降和疼痛缓解的程度阿比特龙组也有所改善。
2012 年 12 月 10 日,FDA 批准对多西他赛化疗前应用阿比特龙,这是一个基于在无症状性或轻度临床症状以及转移性 CRPC 患者中实施阿比特龙和泼尼松(n = 546)对比可以单纯采用泼尼松(n = 542)的一项工程三期进行随机 COU-AA-302 试验的结果。这个模型试验研究中大学生部分影响患者不使用不同麻醉技术药物有效缓解我国癌症相关疼痛,并且无内脏发生转移,未接任何受过酮康唑治疗。治疗后,共同发展主要通过终点目标影像学无进展动态生存期由 8.3 个月不断增加至 16.5 个月(HR 0.53;P < 0.001)。中位随访 49.2 个月时,最后我们分析的总体平均生存期方面得到进一步改善(34.7个月对 30.3 个月; HR 0.81;95% CI 0.70~0.93;P = 0.003)。症状出现恶化的时间、化疗已经开始的时间、疼痛护理进展的时间和 PSA 无进展生存期等关键就是次要终点在阿比特龙治疗后显著提高改善,PSA 降低(62% 对 24%,>50% 降低)和影像学缓解(36% 对 16% RECIST 缓解)更常见。
阿比特龙/强的松最常见的不良反应疲劳(39%);背部或关节不适(28%-32%);外周水肿(28%);腹泻,恶心或便秘(22%);低钾(17%);低磷血症(24%);心房纤维性颤动(4%);肌肉不适(14%);潮热(22%);尿路感染;咳嗽;高血压(22%,4%重度高血压);尿频和夜尿症;消化不良;或上呼吸道感染。停药不良反应的最常见的原因包括升高的天冬氨酸氨基转移酶和转氨酶水平(或)丙氨酸(11%至12%)或心脏疾病(19%,6%严重)。因此,在阿比特龙/泼尼松治疗,至少最初仍需要肝功能,血清钾和磷水平和血压的每月监测。还需要评估症状的心脏疾病,尤其是在患者的预先存在的心血管疾病。
②恩杂鲁胺
2012 年 8 月 31 日,FDA 批准恩杂鲁胺用于临床治疗以及转移性CRPC患者,这些影响患者发生之前曾接受一个含有多西他赛的化疗技术方案。该批准是一种基于企业一项工程三期系统随机采用安慰剂比较对照研究试验 (AFFIRM)的结果。AFFIRM按2:1的比例可以随机将1199 位患者一般分为恩杂鲁胺组和安慰剂组,并且我们主要通过终点是总体平均生存期。恩杂鲁胺治疗后,中位生存期从13.6个月不断增加至18.4个月(HR 0.63;P < 0.001)。生存期只有在所有被分析的亚组中均得到有效改善。次要目标终点也显著提高改善,包括 PSA 降低 > 50% 的患者不同比例(54% 对 2%)、影像学缓解(29%对4%)、影像学无进展动态生存期(8.3对2.9个月)和至首次 SRE 时间(16.7月对13.3个月)。生活环境质量管理使用方法验证过的调查数据进行风险评估,恩杂鲁胺与安慰剂对照组相比还是在生活质量上出现问题改善。不良行为事件为轻度,包括学习疲劳(34%对29%)、腹泻(21% 对 18%)、潮热(20% 对 10%)、头痛(12% 对 6%)和癫痫(0.6% 对 0%)。两组间的心脏相关疾病反应发生率方面没有文化差异。
恩扎鲁胺每日剂量160毫克。 在确认研究中的患者仍然使用促性腺激素释放激素激动剂 / 拮抗剂治疗,可以接受骨支持治疗。
另一个III期临床试验研究的宽限期杂鲁胺的化疗开始前的效果。 PREVAIL研究随机分配患者先前未治疗的转移性前列腺1717每日接受化疗宽限期杂路胺或安慰剂。因为研究表明,治疗组的好处被提前终止。与安慰剂组相比,恩杂鲁胺组显示的中位无进展生存期(20.0个月对5.4个月)和提高中位生存期(35.3个月对31.3个月)。此外,在所有的次要终点(如化疗或直到第一SRE的开始时间)观察到的改善。
另外还有两项进行随机分为临床应用试验发展报告,恩杂鲁胺对转移性CRPC 的控制系统可能具有优于比卡鲁胺。TERRAIN研究中,375例初治的转移性CRPC患者按1∶1随机教育分配至恩杂鲁胺160mg/d或比卡鲁胺50mg/d组。与比卡鲁胺相比,恩杂鲁胺组的无进展以及生存期(定义为 PSA 进展、软组织疾病进展或发生改变另外的骨转移)显著效果优于比卡鲁胺组(至进展中位时间15.7比5.8个月;HR为0.44; 95%CI 0.34~0.57)。STRIVE 研究中,396例初治的M0或M1 CRPC患者按 1:1 随机平均分配至恩杂鲁胺160mg/d或比卡鲁胺50mg/d组。本研究的主要通过终点是无进展总体生存期,与比卡鲁胺相比,恩杂鲁胺使进展或死亡相关风险降低了76%(HR 0.24; 95% CI 0.18~0.32)。这些问题研究结果表明,在选择抗雄激素可以作为一个二线使用激素药物治疗CRPC患者中,恩杂鲁胺延长无进展影响生存期的作用明显优于比卡鲁胺。鉴于我国药剂的不同产生副作用方面特征和恩杂鲁胺的成本管理更高,一些提高患者我们仍可进一步考虑比卡鲁胺。
那么,恩杂鲁胺成为多西紫杉醇治疗前和比赛,为转移性CRPC患者治疗的治疗方案后,和不适合化疗的患者合理选择。
③多西他赛
有 2 项三期系统随机分为临床应用试验,在有相关症状或进展发展迅速的患者中进行,评估多西他赛为基础的化疗技术方案的治疗作用效果 (TAX327和 SWOG9916)。TAX327研究工作纳入1006位患者,比较多西他赛(每 3 周或每周安全用药1次)+ 泼尼松与米托蒽醌 + 泼尼松。每3周1次多西他赛相比米托蒽醌获得了一个更高的中位总体影响生存期(18.9对16.5个月,P=0.009)。这种企业生存以及获益在延长网络随访一次期中没有得到有效维持。SWOG9916临床分析研究也显示多西他赛联合雌氮芥相比米托蒽醌+泼尼松每天可以通过更好的改善社会生存。多西他赛被 FDA 批准生产用于提高转移性 CRPC 的治疗。标准设计方案是每3周1次,替代解决方案是每2周1次50mg/m2方案。该方案主要基于我国一项重要大型 2 期随机因素试验,包含346位转移性CRPC患者,试验将患者采用随机分配到每 2 周多西他赛组或每3周的多西他赛组,每组学生维持ADT和泼尼松。每2周方案对于治疗的患者使用平均预期生存期为19.5个月,相比情况之下是每3周方案软件生存期为17.0个月(P=0.015)。每2周的治疗有更好的控制管理疾病方面进展需要时间和PSA下降率。此外每2周的多西他赛使患者产生耐受性逐渐得到不断改善。
 此外,根据最新的2期III试验(ECOG3805/HAARTED和STAMPEDE)的结果,多西紫杉醇化疗是进行性激素敏感前列腺癌患者的一线选择。
随机将790例转移性激素敏感性前列腺癌患者分为多西他赛联合 adt 或 adt 治疗组。 联合治疗组总生存时间(57.6个月对44.0个月,hr 0.61,95% ci 0.47ー0.80,p & lt; 0.001)明显长于对照组。 亚组分析显示,65% 的高肿瘤负荷者生存效益显著(hr 0.60; 95% ci 0.45ー0.81; p & lt; 0.001)。 两组均未达到中位数,病例数较少,但多西紫杉醇化疗对低肿瘤负荷患者也有疗效(hr 0.60,95% ci 0.32ー1.13; p0.11)。
STAMPEDE研究多个组,临床研究了三个阶段,包括M0和M1激素敏感的前列腺癌患者。 M1结果患者在CHAARTED试验中获得证实的生存优势看出ADT加上多西他赛。在1087案件STAMPEDE研究,目前尚无患者的肿瘤负荷分层转移性前列腺癌,但中位总生存期ADT +多西紫杉醇治疗组M1所有患者为5.4年3.6年比较ADT单独组(各组间差异1.8年,比在CHAARTED 1.1年的差距)。 STAMPEDE测试结果似乎证实结果CHAARTED审判。
此外,在高危或极高危局限性以及前列腺癌组织患者中,可考虑多西他赛联合ADT和EBRT治疗,这是一个基于GETUG 12试验的研究分析结果。该研究将413例高危或极高危行业前列腺癌进行患者通过随机时间分配至IMRT+ADT或IMRT+ADT+多西他赛+雌莫司汀治疗。中位随访8.8年后,联合药物治疗组8年无复发转移生存率为62%,单纯ADT组仅为50%(调整HR值为0.71;95%CI为0.54~0.94;P=0.017)。已证实雌莫司汀可增加一些副作用,而与多西他赛合用时我们并不能得到增强其效果,故不推荐系统使用。
④卡巴他赛
在2010年6月,FDA批准用于患有转移性CRPC多西紫杉醇化学疗法失败卡巴他赛(一种半合成的紫杉烷衍生物)。在随机化的755例患者的进行性转移CRPC临床试验Ⅲ国际阶段(热带)随机卡巴他25毫克/平方米基或米托蒽醌为12mg / m 2的基团,并与米托蒽醌比率组,总体存活卡巴他赛组扩展2.4个月(HR 0.72; P <0.0001)。卡巴他赛提高了组的存活是剧毒抵消死亡率(4.9%对1.9%),主要是由于败血症和肾功能衰竭引起的。治疗卡巴他赛7.5%的患者有发热性中性粒,和米托蒽醌在相应比例的患者治疗为1.3%。治疗患者卡巴他赛严重腹泻(6%),疲劳(5%),恶心/呕吐(2%),贫血(11%)和血小板减少(4%)的发生率较高,这表明在这种情况下需要防范,治疗或预防发热性中性粒的。在一个开放的国际Ⅲ,PROSELICA非劣效性研究,1200例患者mCRPC多西他赛治疗失败的接收卡巴他赛20毫克/米2和25mg / m 2的处理和比较。已经发现,低剂量组的中位生存期不劣于高剂量组[13.4个月(95%CI 12.19〜14.88)(95%CI 13.47〜15.28),比14.5个月],和3级/ 4不良事件率(39.7%相比,54.5%)。特别地,中性粒细胞减少低剂量组和高剂量组的4分别为21.3%和48.6%。目前建议,卡巴他赛25毫克/平方米每3周一次,仍然是照顾的病人身体的标准比较弱,考虑卡巴他赛20毫克/平方米1次,每三周进行编程。
Ⅲ期FIRSTANA研究的最新数据结果分析表明,卡巴他赛对于未经过一个化疗的mCRPC患者进行具有中国临床实践意义。卡巴他赛20 mg/m2、卡巴他赛25mg/m2、多西他赛75 mg/m2治疗技术方案的平均水平总体进展生存期(主要通过终点)相似,分别为24.5 个月、25.2个月和24.3个月。卡巴他赛与多西他赛相比,周围世界神经病变率以及较低,特别是20 mg/m2(12%比25%)。因此,不适合多西他赛方案选择化疗药物或者已存在一些轻度影响周围其他神经系统病变的患者,可以充分考虑卡巴他赛。
⑤Sipuleucel-T
2010年4月,Sipuleucel-T被FDA批准为第一种新的肿瘤免疫治疗药物。这种自体肿瘤疫苗,包括从每个患者收集含有抗原提呈细胞的白细胞,将这些细胞暴露于前列腺酸性磷酸酶粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(PAP-GM-CSF重组融合蛋白)中,然后再传播。 他的药物是基于III期多中心随机双盲临床试验(D9902B)。 有轻度或无症状症状的转移性CRPC患者在随机的2∶1组中接受Sipuleucel-T或安慰剂治疗。 疫苗组中位生存期为25.8个月,对照组为21.7个月。 硫脲-T治疗降低了22%的死亡风险(HR=0.78;95%CI0.61~0.98;PHR=0.03)。 常见的并发症包括轻度至中度寒战(54.1%)、发热(29.3%)和头痛(16.0%),这些通常是短暂的。
2013年5月,美国食品和药物管理局(fda)批准使用镭二氯化物(镭 -223) ,这是一种放射性药物,会释放出粒子。 最初的放射性药物被批准用于治疗有症状的骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者,但是没有已知的内脏转移。 镭 -223显著提高了总生存率,延长了第一次骨相关事件(sre)的持续时间。 镭 -223可与阿比特龙或恩扎鲁胺联合使用,主要用于无症状患者。
对于患有广泛转移,使用β射线发射放射性药物疗法是有效的和适当的治疗,特别是当这样的患者不适合有效的化疗。放疗药物最常用的治疗前列腺癌患者的骨骼疼痛包括锶-89(89锶)和钐-153(153钐)280,由于这些患者中的存在往往多焦点疼痛,全身靶向放射治疗可以减轻疼痛和不良反应少。镭-223具有不同发射α粒子,β粒子的放射性治疗没有生存优势,因为仅姑息性治疗。
4.CRPC 患者的骨骼健康发展相关研究药物
在643名骨转移患者mCRPC患者无症状或轻微症状的多中心研究,随机接受每三周一次静脉内唑来膦酸或安慰剂。第一15个月,患者的骨骼相关事件(SRE)唑来膦酸4 mg组数量小于安慰剂组(33%比44%,P = 0.02)。当更新报告以显示延长了头24个月平均SRE(488天至321天; P = 0.01)。总生存率没有发现显著差异。其他二膦酸盐还没有被证明是有效预防疾病相关的骨骼并发症。
一项系统随机、双盲、安慰剂进行对照分析研究在CRPC患者中对比了地诺单抗和唑来膦酸的疗效。两组中SRE的绝对贫困发生率具有相似;然而,与唑来膦酸组相比,地诺单抗组首次SRE的中位时间推迟了3.6个月(20.7 对 17.1 个月,非劣效性 P = 0.0002,优效性 P = 0.008)。地诺单抗组的严重SRE发生率与唑来膦酸组相似,包括中国脊髓神经压迫症 (3%对4%)、需要通过放疗(19%对21%)和病理相关性骨折(14%对15%)。
 唑来膦酸和地诺沙布也有类似的治疗相关毒性,包括低钙血症(更常见的是地诺沙布,13%对6%)、关节疼痛和颌骨坏死(ONJ,发病率1~2%)。 虽然不是全部,但大多数ONJ患者以前都有牙齿问题。
5.其他新型药物
Brca1和 brca2基因是肿瘤抑制基因基因,起着维持基因组稳定性的作用。 它在基因转录、 dna 损伤修复以及与其他抑癌因子和信号传感器的重组等方面发挥着重要作用。 Parp 是一种多功能蛋白质翻译后修饰,存在于大多数真核细胞中。 它是通过识别与结构损伤有关的 dna 片段而被激活的,被认为是 dna 损伤的受体。 它也能够聚腺苷酰二磷酸核糖基化的许多核蛋白。 组蛋白修饰的蛋白质有组蛋白,rna 聚合酶,dna 聚合酶,dna 连接酶等等。 通过组蛋白的 ADP核糖基化,组蛋白从组蛋白中分离出来,这有助于修复组蛋白的结合和修复 dna 损伤。 同时,parp 是凋亡细胞核成员 caspase 的切割底物。 因此,它在 dna 损伤修复和细胞凋亡中起着重要作用。 Parp 抑制剂能抑制肿瘤细胞的 dna 损伤和修复,促进肿瘤细胞的凋亡。
奥拉帕尼(奥拉帕尼)是PARP抑制剂的研究已经发现,它在CRPC患者BRCA1和BRCA2基因突变,响应率高达88%,有很好的治疗效果可能成为未来治疗和mCRPC选择。